07:05:10

Мизерницкий Ю.Л. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Синдром острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста уже на протяжении многих лет приковывает внимание исследователей и практических врачей, что связано с гетерогенностью его генеза, трудностями дифференциальной диагностики и частой встречаемостью.

Комитетом экспертов ВОЗ бронхиальная обструкция определена как «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей» [Nomenclature and definitions, WHO,1975], иными словами причиной обструкции является «сужение или окклюзия дыхательных путей», которые могут быть следствием самых разнообразных причин.

При этом у детей раннего возраста клинически нарушение бронхиальной проходимости нижних дыхательных путей проявляется однотипно – остро возникшей экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких.

Рентгенологически определяются признаки вздутия легочной ткани. Функциональными методами выявляется повышенное бронхиальное сопротивление воздушному потоку вследствие диффузного нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол.

Для клинического определения этих нарушений на практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический, обструктивный, бронхоспастический, астмоидный, бронхообструктивный синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д. Однако, наиболее универсальным и предпочтительным является термин Бронхообструктивный синдром (БОС), который может успешно заменить и объединить подавляющее число имеющихся обозначений. В то же время этот термин собирательный и не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом. В каждом конкретном случае должен быть по возможности расшифрован ведущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, осложнением или главным клиническим проявлением которого этот БОС является. Нозологическая диагностика особенно сложна у детей раннего возраста. Встречаясь при самой разнообразной патологии, БОС в этом возрасте обычно возникает остро на фоне респираторной вирусной инфекции. Среди этиологических факторов ОРВИ, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, отмечаются самые разные инфекционные агенты и их ассоциации: грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, корона-вирусы, Echoи Коксаки вирусы, вирус Эпштейн-Бар, вирус кори, цитомегаловирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты и т.д.

Ведущими патофизиологическими механизмами БОС при ОРВИ являются: 1) отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие вирусного воспаления); 2) гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса; 3) бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, β2-адренорецепторы. Возникновению бронхиальной обструкции у детей способствуют перинатальные повреждения ЦНС, воздействие неблагоприятных антеи интранатальных факторов, аномалии конституции (аллергический, лимфатический диатез), а также возрастные морфо-функциональные особенности: узость дыхательных путей, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная ее васкуляризация, склонность к отеку и экссудации и т. д. Все это обусловливает высокую частоту БОС при ОРВИ у детей. В различные годы он имел место в 5-40% случаев ОРВИ со средней частотой 45-50 случаев на 1000 детей раннего возраста. В подавляющем числе случаев он обусловливался бронхиолитом, обструктивным бронхитом, приступами бронхиальной астмы (БА).

Бронхиолит рассматривается как форма острой респираторно-вирусной инфекции с премущественным поражением нижних отделов респираторного тракта, что клинически нередко сопровождается выраженным БОС и дыхательной недостаточностью. Острый бронхиолит встречается преимущественно у детей первого полугодия жизни и часто обусловлен респираторно-синцитиальной или парагриппозной (III типа) инфекцией. Прогноз бронхиолитов, как правило, благоприятный, за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионелезной или аденовирусной этиологии), ведущих к ХОБЛ. В случае повторных эпизодов БОС последние чаще протекают в виде обструктивного бронхита. Начиная со второго полугодия жизни и особенно у детей старше 1 года, преобладающей причиной БОС на фоне ОРВИ являются обструктивный бронхит и начальные проявления БА. При этом этиологии респираторных инфекций уже не отмечается существенного преобладания какого-либо одного возбудителя [Орнатская М.М., Мизерницкий Ю.Л. и др., 1987].

Острый обструктивный бронхит, так же как и бронхиолит, является проявлением острой респираторной вирусной инфекции, но в отличие от него характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Типичный БОС, определяющий тяжесть состояния, развивается обычно на 3-4-й день ОРВИ и может, постепенно уменьшаясь, сохраняться неделю и более. Впоследствии на фоне ОРВИ у значительного числа детей раннего возраста (по нашим наблюдениям у 54%) возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита, не сопровождающиеся, однако, развитием БА. Частота их убывает с возрастом. Рецидивы обструктивного бронхита, очевидно, обусловлены гиперреактивностью бронхов, всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются в возрасте 3-4 лет.

Тут же следует заметить, что для острой пневмонии, как таковой, БОС не характерен, так как поражение только альвеолярной ткани не сопровождается нарушением бронхиальной проходимости. Он отмечается лишь в тех случаях пневмонии, когда наряду с воспалительным процессом в альвеолах имеется поражение мелких бронхов (по данным Таточенко В.К. около 5% случаев пневмонии). Поэтому широко применяемый в педиатрической практике термин «пневмония с обструктивным синдромом» по сути отражает сочетание пневмонии с явлениями обструктивного бронхита [Орнатская М. М. и соавт., 1987]. При этом следует иметь в виду, что диагноз пневмонии является клинико-рентгенологическим и без рентгенографического подтверждения не может считаться достаточно достоверным.

Бронхиальная астма у детей раннего возраста представлена, как правило, атопической формой, являющейся классическим примером аллергического наследственно обусловленного мультифакториального заболевания [Каганов С.Ю., 1999]. При этом имеет место полигенный характер наследования отдельных иммунологических, биохимических и мембранных дефектов, способствующих аллергической сенсибилизации и запуску каскада иммунобиохимических реакций. Существенную роль в манифестации заболевания играют факторы окружающей среды. В то же время в раннем детском возрасте наиважнейшими неспецифическими провокаторами приступов (триггерами) выступают острые респираторновирусные инфекции, оказывающие мощное сенсибилизирующее воздействие на организм, проявляющееся как в повышении проницаемости поврежденной слизистой оболочки дыхательных путей для различных аэроаллергенов, так и в связи с антигенными свойствами самих вирусов, иммунологической перестройкой макроорганизма в ходе вирусного инфекционного процесса [Busse W.W., Frick O.L., Foucard T., Welliver R.C., Романова Л.А.]. Особенностью детей раннего возраста является слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, в связи с чем бронхоспазм редко выступает ведущей причиной обструкции при приступах БА у детей этого возраста (особенно до 1,5-2 лет). На первое место выступают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, обусловливая своеобразную клинику «влажной астмы» в этом возрасте [Звягинцева С.Г., 1958]. В настоящее время доказано, что такой астматический бронхит является вариантом течения бронхиальной астмы, типичным для детей, как правило, раннего возраста. С ростом ребенка, обычно старше 1,5-2 лет, приступы все более приобретают клинические очертания, характерные для взрослых и детей старшего возраста. Поэтому общепризнано нецелесообразным выделение асматического бронхита в самостоятельную нозологическую форму, т.к. он является клиническим эквивалентом бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста .

Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в раннем детском возрасте обычно вызывает наибольшие затруднения у практических врачей, что связано с однотипной клинической картиной, сходными рентгенологическими, функциональными и лабораторными (в том числе иммунологическими) изменениями. Проблема приобретает особую актуальность в связи с отмечаемым в последние десятилетия постоянным ростом распространенности БА, увеличением числа больных раннего детского возраста, нарастанием тяжести течения этого заболевания. В 80% случаев БА у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом», бронхиальная астма своевременно не распознается, и больные не лечатся. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого обструктивного бронхита в типичную БА. По результатам отдаленных наблюдений (спустя 4-8 лет после госпитализации в связи с выраженным БОС при ОРВИ), более половины из числа этих детей страдали типичной БА, не распознанной в раннем возрасте. В то же время ранняя диагностика и своевременное начало соответствующей терапии во многом определяют прогноз заболевания.

Совершенно, очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (т.е. БА) возрастает.

У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика!

Было бы слишком примитивно диагностировать БА по принципу: «три эпизода обструкции в анамнезе = диагноз бронхиальной астмы». В практической жизни все гораздо сложнее.

В отличие от обструктивного бронхита для детей раннего возраста с БА характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); большая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; более выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение эпизодов БОС с ранним началом во время ОРВИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхолитической терапии; выраженные иммунологические изменения, в частности угнетение Т-клеточного звена, активация В-клеток, фагоцитарных реакций, эозинофилия, нейтрофилез, гипериммуноглобулинемия Е, изменения цитокинового профиля. В этой связи относительными критериями БА в раннем детском возрасте могли бы быть следующие признаки [«Национальная программа по БА у детей»]:

1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции как на фоне ОРВИ, так и вне их
2. Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии
3. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями
4. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии)
5. Эозинофилия в крови
6. Высокий уровень IgE в крови
7. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергена

Однако чрезвычайно высокая вариабельность как клинических признаков, так и лабораторных показателей затрудняет их использование в дифференциально-диагностических целях. Практически ни один из этих признаков в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно достоверным дифференциальнодиагностическим критерием обструктивного бронхита и БА.

Можно совершенно определенно утверждать, что на сегодня не существует каких-либо патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать БА в раннем возрасте.

В то же время, наши наблюдения и многолетний практический опыт, как и данные других исследователей, убеждают, что с высокой долей вероятности такой диагноз может и должен устанавливаться детям раннего возраста по совокупной оценке характерных признаков [Каганов С.Ю., 1999]. Разработанные нами алгоритмы дифференциального диагноза [Метод. реком МЗ РФ, 1990] уже давно и успешно используются в широкой педиатрической практике, что подтверждает правильность заложенного в их основу подхода.

В первую очередь необходимо учесть возраст пациента с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРВИ (1.) – вероятность диагноза бронхиальной астмы будет весьма высока в возрасте старше 1,5 лет; в возрасте до 1 года она также возможна, но вероятность диагноза острого обструктивного бронхита выше. Помимо этого чрезвычайно важно оценить следующие три блока клинических параметров:

• характеризующие клинические особенности бронхообструктивного синдрома, так называемую нами «формулу обструкции»;
• наследственное предрасположе ние к аллергии и атопический анамнез;
• наличие факторов антеи постнатальной сенсибилизации.

Наличие любых 4-х (из 10-ти) вышеперечисленных диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.

Дополнительно для целей дифференциальной диагностики могут быть использованы широко доступные лабораторные показатели: Наличие любых 5-ти (из всех 14-ти) диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе.

Существенным отличием данного способа скрининговой диагностики бронхиальной астмы от предлагавшихся другими авторами является широкая доступность и простота использования в педиатрической практике. Использование различного рода таблиц, составленных по принципу Вальда-Генкина, сопряжено с затруднительными вычислениями сумм диагностических коэффициентов, в связи с чем не нашло широкого распространения в практике. Определение же цитокинового профиля и другие сложные лабораторные и инструментальные исследования мало доступны практическим врачам.

Клиническая апробация предложенного дифференциально-диагностического симптомокомплекса показала высокую его информативность и простоту использования, что оптимально способствует правильной и своевременной диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста в широкой педиатрической практике. Это существенно важно, так как проблема дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома при острых респираторно-вирусных инфекциях в раннем детском возрасте является достаточно сложной. Естественно, предлагаемый алгоритм является пусть и удобной, но всего лишь формальной схемой. В жизни может оказаться всё гораздо сложнее. Поэтому при заподозренном у ребенка раннего возраста диагнозе бронхиальной астмы, либо при упорно повторяющемся бронхообструктивном синдроме, необычном его течении и резистентности к общепринятой терапии, необходимо своевременное углубленное обследование ребенка с участием соответствующих специалистов – ЛОР, хирурга, невропатолога, пульмонолога, аллерголога. Это связано с тем, что в отдельных случаях БОС у детей раннего возраста может быть обусловлен также инородным телом трахеи и бронхов, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, нарушением центральной регуляции дыхания, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, муковисцидозом, другими врожденными и наследственными заболеваниями легких, новообразованиями гортани, трахеи и бронхов, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями, аномальными сосудами, коротким пищеводом, диафрагмальной грыжей и т.д. Несмотря на относительную редкость этих причин, о них следует всегда помнить. В случае диагноза бронхиальной астмы ребенок нуждается в целом комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий, включая подбор базисной терапии, что требует наблюдения специалиста пульмонолога (аллерголога).

Подозрение на инородное тело трахеи и бронхов является показанием к экстренной бронхоскопии. Во всех остальных случаях принципы терапии острой бронхиальной обструкции нижних дыхательных путей однотипны и включают следующие позиции:

1. Адекватная регидратация и (при необходимости) кислородная поддержка.
2. Бронхолитическая терапия. Наиболее оптимальны ингаляции через небулай зер (беродуал, сальбутамол). При отсутствии такой возможности – симпатомиме тики в ингаляциях через спейсер, в инъекциях (п/к, в/м) или внутрь. В крайнем случае, может быть использован эуфиллин (с известными предосторожностями ввиду его неоптимального профиля безопасности).
3. В соответствии с тяжестью состояния показана кортикостероидная терапия: желательно ингаляционная. Препаратом выбора является суспензия будесонида (Пульмикорт®) через небулайзер (0,25-0,5 мг/сут). Применение пульмикорта через небулайзер высокоэффективно и сравнимо с эффектом от назначения препарата per os, что подтверждается как нашими наблюдениями, так и результатами, полу ченными другими исследователями [Геппе Н.А., 2001; Царькова С.А., 2002]. При отсутствии возможности ингалировать кортикостероиды через небулайзер можно использовать дозированные аэрозоли ИКС через спейсер, преднизолон (гидрокор тизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или, что нежелательно в виду массы побочных действий, преднизолон внутрь.
4. Следует категорически воздержаться от применения горчичников и т.п. раз дражающих веществ, резко пахнущих растираний и бальзамов. Они могут реф лекторно усилить кашель и бронхиальную обструкцию.
5. Всё шире в последнее время в качестве противовоспалительного средства при ОРВИ, в т.ч. с БОС, в педиатрии используется фенспирид (эреспал).
6. Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои ньюансы. Наличие бронхиаль ной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и обязательного увлажне ния дыхательных путей. При этом использование антигистаминных (I поколения) и атропиноподобных средств у детей нецелесообразно, так как обладает «подсу шивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эва куацию. В последнее время довольно популярны комбинированные препараты, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмоли тические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны. Одним из примеров удачного сочетания лекарственных средств является сироп «Аскорил®» (бромгексин + гвайфеназин + сальбутамол).

Секретолитик Бромгексин (мукоактивный препарат непрямого действия) – производное алкалоида вазицина, снижает адгезию, деполимеризует мукопротеиновые и мукополисахаридные волокна секрета, в результате чего в 5 раз разжижает мокроту без увеличения её объёма, активирует движение ресничек дыхательного эпителия, выработку сурфактанта, регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия.

Гвайфеназин – традиционное отхаркивающее средство на основе глицеринового эфира гвиакола, повышает эффективность кашлевого рефлекса и одновременно улучшает колебание ресничек мерцательного эпителия, чем ускоряет мукоцилиарный транспорт и оказывает разжижающий эффект.

В последнее время в педиатрической практике всё шире используются препараты амброксола, являющегося активным метаболитом бромгексина, что ускоряет наступление положительного муколитического эффекта.

Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно также использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты. Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

Антибиотикотерапия применяется по строгим показаниям (лихорадка выше 38°С более 2-3-х дней, выраженная интоксикация, невозможность исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бронхит). С профилактической целью у детей старше 2,5 лет возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств – ингаляционно фузафунжин (биопарокс). Его использование на 1/3 снижает потребность в назначении системных антибиотиков. В реанимационных случаях необходима поддержка сердечной деятельности, коррекция электролитов, антикоагулянты (под контролем коагулограммы, ТЭГ). В заключение следует отметить, что в раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим учет и коррекция фоновых патологических состояний, без чего невозможен успех терапии в целом. Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами, гипоаллергенная диета, индивидуальный график прививок, санация носоглотки, лечение сопутствующей аллергической (аллергический ринит, атопический дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание, адаптогены, иммунокорректоры), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.). В случае бронхиальной астмы в межприступном периоде, как уже отмечалось выше, в соответствии с характером и тяжестью течения болезни необходимо решить вопрос о базисной терапии. В раннем возрасте с этой целью достаточно эффективны кетотифен, задитен, кромоны. При необходимости могут назначаться ингаляционные кортикостероиды через спейсер (например, флютиказон, назначаемый с возраста 1 года).

Литература:

• Ашерова И.К., Мизерницкий Ю.Л. Эффективность будесонида (суспензии пульмикорта) в терапии острого приступа бронхиальной астмы у детей. //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – М., 2003. – Вып.3. – С.162-169.
• Ашерова И.К., Мизерницкий Ю.Л. Сравнительная характеристика клинической эффек тивности лечения острого приступа бронхиальной астмы у детей небулизацией саль бутамола, фенотерола с ипратропиумом бромидом и препаратами ксантинового ряда. //Вестник пед. фармакологии и нутрициологии, 2004. – Т.1, N2. – С.36-39.
• Бронхиальная астма у детей (под ред С.Ю.Каганова). М. «Медицина». 1999.С.199-211. Бронхиальная астма у детей. Диагностика, лечение, профилактика. Программа Союза педиатров России. М, 2004. – 48с.
• Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и атопической брон хиальной астмы у детей раннего возраста. Метод. реком. МЗ РСФСР. М., 1990. – 13с. Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей. – М:Медгиз, 1958.
• Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. // Материнство и детство. – 1992. – №6-7. – С. 18-22.
• Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профи лактика». М., 1997.
• Орнатская М.М., Мизерницкий Ю.Л. и др. Об этиологии острых респираторно-вирус ных инфекций с обструктивным синдромом у детей раннего возраста. // Вопр. охр. мат. и дет. 1987. № 2. С. 19-22.
• Сорокина Е.В., Соколова Л.В., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. Биопарокс в профи лактике обострений хронических заболеваний легких у детей. //Вестн. пед. фармакологии и нутрициологии, 2005, т2, N2, С.21-23.
• Фадеева Л.Ф., Мизерницкий Ю.Л., Бочина Е.Б. и др. О редких причинах бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте. / 2-й Всес. конгр. по бол. орг. дыхания. Челябинск, 1991. С. 111.